様式第6号(第6条第3項関係)
指定給水装置工事事業者(廃止・休止・再開)届出書

八峰町長

年　　月　　日

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

水道法第25条の7の規定に基づき、給水装置工事の事業の廃止・休止・再開の届出をします。
フリガナ
氏名又は名称		
住所		
フリガナ
代表者の氏名		
廃止・休止・再開
の年月日		
廃止・休止・再開
の理由